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高血压诊治指南

发布时间:2012-07-26 信息来源: 阜阳市疾病预防控制中心网站 编辑: 慢病科 浏览:3997 次
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高血压与正常血压

血压水平与心血管危险性呈连续性相关,高血压的定义是人为的。很多与血压有关的疾病发生在通常认为是“正常血压”的患者身上。关于降低血压水平的效果的证据,大多数来自对高血压患者的研究。能否将治疗效果外推到血压水平较低的个体,还不确定。有很强的理论基础来预期,降低血压能使没有高血压的高危患者受益,目前正在进行一些研究探讨可能性。

高血压与脑卒中危险性

无论收缩压和舒张压,都在相当大的范围内与脑卒中的危险性有连续正相关关系。舒张压长期降低 5mmHg, 可使脑卒中的危险性减低 35 - 40%。不存在这样一个舒张压的低限水平,低于这一水平时,脑卒中的危险性不再继续下降。随着年龄的增长,脑卒中发生率急剧升高。血压水平与脑出血和脑梗塞都有相关关系,但似乎与脑出血的关系更陡直一些。

高血压与冠心病危险性

血压水平也与主要冠心病事件的危险有连续正相关关系。这种相关的强度约为与中风相关强度的三分之二。未发现有一低限水平,低于这一水平时,冠心病事件的危险性不再继续下降。

高血压与心力衰竭和肾脏疾病

心力衰竭的危险性及肾脏疾病的危险性与血压水平有关。与没有高血压病史者相比,有高血压史患者的心力衰竭危险性至少增加 6倍。舒张压每降低 5 mmHg, 终末期肾脏疾病的危险性至少降低 四分之一。

中国高血压防治指南(1999, 2004年)

血压水平的定义和分类2004

分类                      收缩压(mmHg)       舒张压 (mmHg)
 
正常血压                <120                         < 80

正常高值                120-139                        80- 89

高血压                =>140                 =>90

1级高血压(轻度)    140 - 159                 90 - 99

2级高血压(中度)   160 - 179                  100-109

3级高血压(重度)   >= 180                            >= 110

单纯收缩期高血压     >=140                      < 90
 
     当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类
 

欧洲高血压指南2003

按高血压定义用不同血压测定方法的阈值

                            收缩压                   舒张压
 
诊所测压                     140                        90

24小时动态血压              125                        80

在家测压                     135                        85  
 

心血管疾病的危险因素2004

收缩压和舒张压的水平(1-3级),男性 > 55岁、女性 > 65岁,吸烟

血脂异常:  总胆固醇 > 6.5mmol/L (250mg/dl),

           LDL-C>3.3 mmol/L(130mg/dl),或

           HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)

早发心血管疾病家族史:发病年龄 男<55岁;女<65岁

腹型肥胖:腰围男>=85cm,女>=80cm,肥胖:BMI>=28g/m2

C反应蛋白>=1mg/dl

靶器官损害2004

左心室肥厚:心电图 Sokolow-Lyon>38mm

                  Connel>2440mV.ms

超声心动图:LVMI或X线

超声示动脉壁增厚(颈动脉超声IMT>=0.9mm)或动脉粥样硬化性斑块

轻度血肌酐浓度升高:男115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl)

                  女107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl)

微量白蛋白尿:30-300mg/dl

     白蛋白/肌酐比:男>=2.5mmol/L(22mg/dl)

                  女>=3.5mmol/L(31mg/dl)

心血管危险因素水平分层1999,2004

 

 

其他危险因素

和病史

 

血压(mmHg)

1级                        2级                   3级

收缩压140-159或   收缩压 160-179或      收缩压>=180或

舒张压90-99            舒张压 100-109       舒张压 >=110

I   无其他危险因素

II  1-2个危险因素

III >=3个危险因素
     或靶器官损害

     或糖尿病         

IV 并存临床情况

低危                中危                   高危

中危                中危                      很高危

 

高危                高危                      很高危

 

很高危               很高危                 很高危     

 

危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益

                     绝对危险

危险性(10年内心血管事件)

  分层

降压治疗绝对效益

(每治疗1000病人年预防心血管事件数)

10/5mmHg           20/10 mmHg

 

低危           < 15%                         <5                       < 9

中危           15-20%                       5-7                       8-11

高危           20-30%                       7-10                     11-17

很高危        > 30%                         >10                      >17

高血压患者临床评价

评价血压水平,排除或诊断继发性病因,评价靶器官损害及其严重程度,评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症。

诊所血压测量规范

至少安静休息5分钟;取坐位,测右上臂,肘部与心脏同一水平;首诊测双臂血压;必要时加测立位血压;使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带;测量时快速充气,以恒定速率缓慢放气(2-6mmHg/秒);收缩压读数取柯氏音第 I 时相,舒张压读数取柯氏音第 V时相(消失音);血压单位用毫米汞柱(mmHg);一般取2次血压读数的平均值记录。

降压治疗的实施过程

对高血压患者临床评估后,首先进行危险性水平分层(低危,中危,高危,很高危);所有患者都应采用非药物治疗措施;

制定降压治疗计划,确定血压控制目标值
- 很高危/高危患者: 开始药物治疗
- 中危:    随访监测3 - 6个月,如果血压仍然升高开始药物治疗
- 低危:随访监测 6-12个月,如果血压仍然升高,开始药物治疗

治疗随访,调整治疗方案

高血压的一级预防

一级预防提供降低高血压及其并发症昂贵的治疗费用的可能;可以被广泛接受的治疗方法,可以减少发病率和死亡率;多数高血压病人未充分改善其生活方式,或严格坚持药物治疗,以控制血压;血压随年龄的增加而升高的情况并非不可避免;生活方式的改善可以降低血压。

高血压治疗的目标2004

主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险;在治疗高血压的同时,干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟.高脂血症或糖尿病),并适当处理病人同时存在的各种临床情况;收缩压< 140 mm Hg(糖尿病患者: < 130 mmHg,老年人:<150mmHg),舒张压< 90 mm Hg (糖尿病患者: < 80 mmHg)。

非药物治疗措施

减轻体重,BMI <=24;采用合理膳食:限制钠盐:每人每日<6克,减少脂肪:占总热量的30%以下,增加蔬菜/水果和鲜奶,控制饮酒:每日酒精量<20克;增加体力活动和运动;保持心理平衡;戒烟。

主要降压药物种类

利尿剂、ß 阻滞剂、钙拮抗剂、ACE 抑制剂、血管紧张素 II受体拮抗剂阻滞剂、定剂量复方降压制剂

降压药物治疗原则

1.  采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小,如效果不满意,可逐步增加剂量以获得最佳疗效。

2. 为了有效地防止靶器官损害,要求每天24小时内血压稳定于目标范围内,如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作;要达到此目的,最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物;其标志之一是血压谷峰比值>50%, 此类药物还可增加治疗的依从性。

3.  为使降压效果增大而不增加不良反应,用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或多种降压药联合治疗;2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。

4. 长效制剂,一日一次(T/P >50%);24小时内稳定降压,减少血压变异性,改善治疗依从性;固定小剂量复方制剂;一旦诊断为原发性高血压,通常要终生降压治疗;终止治疗,最终血压会恢复到治疗前水平;但可调整剂量。

影响降压药物选择的主要因素

具体患者的心脑血管危险因素状况;是否有靶器官损害或临床相关病症;是否有限制某类降压药物使用的临床情况;是否与其它必须使用的药物有相互作用;临床试验获得的证据强度;降压药物供应情况和价格及患者支付能力。

各类主要降压药选用的临床参考

利尿剂

适应症: 轻/中度高血压;老年人高血压,收缩期高血压,心力衰竭

禁用:    痛风

限制:    血脂异常,糖尿病,妊娠

小剂量可避免低血钾,糖耐量降低和心律失常等不良反应。

ß阻滞剂

适应症: 轻/中度高血压;劳力性心绞痛,心肌梗死后;快速心律失常,心力衰竭

禁用:    哮喘,慢阻肺,周围血管病

血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)

适应症:心力衰竭,心肌梗死后;糖尿病微量白蛋白尿,LVH

禁用:    妊娠, 双侧肾动脉狭窄;血肌酐 > 3mg/dl,高血钾

钙拮抗剂 (CCB)

适应症:各种程度的高血压,老年高血压,收缩期高血压,稳定型心绞痛,周围血管病

禁用:    妊娠

限制:    非二氢吡啶类-心脏传导阻滞,心力衰竭
              短效二氢吡啶类-不稳定心绞痛,AMI
        (以上不适用于长效二氢吡啶类)

a-阻滞剂

适应症:各种程度的高血压,前列腺肥大

限制:    体位性低血压

血管紧张素II受体拮抗剂

适应及禁忌与ACEI相同,目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者。

与清晨血压“高峰 ”同时发生的心血管事件

心肌缺血,心肌梗死,突然心源性死亡,脑血管意外:栓塞、出血

用药选择

       心力衰竭                               ACEI, 利尿剂,CCB ?

       老年收缩期高血压              利尿剂,CCB (双氢吡啶类,长效)

       糖尿病,蛋白尿                     ACEI, CCB

       轻中度肾功能不全(非肾血管性)   ACEI 

       心肌梗死                               ß阻滞剂 (无内在拟交感作用)ACEI

       稳定型心绞痛                        ß阻滞剂,CCB

       脂质代谢紊乱                        a阻滞剂,ACEI, CCB

       妊娠                                   甲基多巴, a阻滞剂

       前列腺肥大                       a 阻滞剂

不宜用

       哮喘,抑郁症                   ß 阻滞剂

       痛风                              利尿剂

       心脏自律,传导阻滞         ß 阻滞剂 , CCB(非二氢吡啶类)

       肾血管疾病                    ACEI, ARB

       周围血管病                    ß 阻滞剂

       肝脏疾病                          甲基多巴, 拉贝洛尔

       血脂紊乱                         ß 阻滞剂,利尿剂(大剂量)

       妊娠                             ACEI, ARB,利尿剂

推荐的降压联合治疗方案2004

现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合:利尿药和B阻滞剂;利尿药和ACEI或ARB;钙拮抗剂(二氢吡啶)和B阻滞剂;钙拮抗剂和ACEI或ARB;钙拮抗剂和利尿药;a阻滞剂和B阻滞剂。

必要时也可用其他组合,包括中枢作用药如a受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂,以及ACEI与ARB。

提高降压治疗依从性的措施

医师与患者之间建立良好的沟通;让患者与家属知道治疗计划;强调按时服药,解释治疗过程可能出现的副作用

特殊高血压人群的特殊考虑2004

老年人  降压治疗同样受益;应逐步降压,尤其体质较弱者;注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压;老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的多,须结合考虑选用药物;常需多药合用;有证据说明五类主要降压药均有益;80岁以上病人治疗是否有益尚待研究

冠心病   稳定性心绞痛时首选B阻滞剂或长作用钙拮抗剂;急性冠脉综合征时选用B阻滞剂和ACEI;心梗后病人用ACEI、B阻滞剂和醛固酮拮抗剂

心力衰竭   症状少者用ACEI和B阻滞剂;症状多的将ACEI、B阻滞剂、ARB、和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用

糖尿病高血压   要求将血压降至130/80mmHg以下,因此常须联合用药。噻嗪类利尿药、B阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂对减少心血管事件有益;ACEI对1型糖尿病、ARB对2型糖尿病防止肾损害有益。

慢性肾病  ACEI、ARB有利于防止肾病进展,重度病人须合用袢利尿剂

脑卒中    非急性期的有TIA或卒中史者应进行降压治疗

高血压的社区防治

策略:    全人群策略(一级预防);高危人群策略(二级预防)

组织形式:政府领导--主管部门--专业人员组成防治网

主要工作内容:健康教育;疾病和危险因素监测;人员培训;评估防治计划;改变不良环境;生活方式指导和卫生促进;高血压病人检出,治疗,随访。

小结:

人群生活方式的改善可以有效地防治高血压和心血管疾病。降低血压可以减少中风、冠状动脉事件和心力衰竭的死亡率;减缓肾功能衰竭的进程;防止发展为重度高血压;并减少所有原因的死亡率。采用多种不同方式治疗可以改善治疗依从性。随机对照临床试验中显示出来的降低心血管病事件的结果,对于医疗管理机构有重要意义。高血压急症需要迅速治疗,其收益在于数小时内将血压降低。

 

 

 

 

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